Vane Talk

以前我总认为，要了解一个事物，莫过于从定义入手。所以，当我第一次知道“维基百科”的存在时，我迫不及待地键入了public health，想知道这个权威的百科全书对公共卫生是怎么解释的。首先映入眼帘的是经典的Winslow定义：“public health practice as the science and art of disease prevention, prolonging life, and promoting health and well-being through organized community effort for the sanitation of the environment, the control of communicable infections, the organization of medical and nursing services for the early diagnosis and prevention of disease, the education of the individual in personal health and the development of the social machinery to assure everyone a standard of living adequate for the maintenance or improvement of health.”尽管它很长很详细，但我还是觉得抽象。不过，它可以作为我向别人解释自己专业的范本：公共卫生就是通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制传染性疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员能够享有维持身体健康的生活水准。当然后来我明白了，定义并不是绝对和唯一的，对一个事物的理解，单纯依靠定义远远不够，因为那不过是某个人自己的观点，恰好它又说中大家心里的共通之处而已；那每个人还剩余的一点点不同的想法呢，就悄无声息地被埋没了。

然后，我开始把眼光投向了历史。历史虽然无法被改变，但可以诉说。黄仁宇先生在写作《万历十五年》时提出了“大历史（macro-history）”的概念，此君主张利用归纳法将现有史料高度压缩，构成简明而前后连贯的纲领，然后在与他国史比较的基础上加以研究。这是一种宏观的、站在高处看问题的思路。我觉得，看待公共卫生亦应如此。医学初生之际，公共卫生已伴随左右，只不过彼时还零零散散不成体系；及至后来从医学中分离出来形成独立学科不过百年，但此中情形，常人不难想象：医学之父希波克拉底在遥远的上古时代就已意识到水、空气、地点、饮食等多种因素均会影响人的健康；古罗马在公元前5世纪就已建造起相当完善的水管供水系统；当14世纪整个欧洲陷入黑死病制造的恐慌时，聪明的法国人发明了粗糙的检疫制度；而统计学和流行病学的起源和发展，让我们能够科学地掌握群体情况。这一切的一切都说明了一点：随着技术的进步，公共卫生体系的范畴也在逐渐扩大。渐渐地，有了所谓医疗系统，有了所谓疾病监测系统，有了所谓卫生立法机制……所有这些，一点一点完善了公共卫生。

也许，我们是幸运的。在误打误撞进入预防医学专业，懵懵懂懂不知公共卫生为何物之际，我们的祖国大地上，正接二连三的有公共卫生事件发生。03年SARS席卷全国留下的阴影还未散去，禽流感、手足口、甲型流感便接踵而至；这边吉化爆炸处理不当致松花江污染，那边太湖蓝藻大爆发；人们尚在埋怨黑心商贩竟把奶粉作假，不料行业潜规则原是往里加三聚氰胺。公共卫生突发事件从未像现在这样热衷扎堆，好像一夜间我们知道了“公共卫生”这个概念，然后第二天发现，原来公共卫生无所不在。事实上，我们不过在走别人走过的老路：100年前，美国的厄普顿·辛克莱、卡森等估计从未料到他们的作品《屠场》、《寂静的春天》会引起如此大的反响，更促成了FDA、EPA的成立；50年前，日本在战后高速发展之际，接连出现一系列怪病（后来大家所称的水俣病、痛痛病等），在世界八大坏境公害事件中占了四席之多……事实上，公共卫生事件的不断增多，一方面是经济、社会发展带来的不良副产物，一方面也是由于体制的透明度不断增加。而这，正呼应了维寇的观点——公共卫生的历史是不断地重新定义“不能接受的”的记录。社会对各种健康问题在不同时空条件下作出不同反应取决于这些问题是否超越当时社会的容忍程度，当健康问题从社会“可容忍状态”转变为“不能接受的”状态，社会就会采取集体行动，作出公共卫生反应。那么，从生活中，我所认识到的公共卫生，可以一句话概括：凡是涉及人的健康的领域都是公共卫生的研究内容。我一直认为，五年的学习最终应把我们培养成对各类健康议题具有敏感度与行动力的公卫人。

很久之前我看过一本《无效的医疗》，作者本意在批判过度医疗的坏处，但里面提到的一个细节让我思考了一些问题。英国社会医学家托马斯·麦奎恩得出这样研究结论：肺结核的消退约有92%是归因于生活状况改善，而抗生素应用只占8%。抗生素可算20世纪医学界最轰动的发明之一，难道说现代医学真的不像一般人所想的那么具有影响力？从那时起，我开始意识到公共卫生的强大力量。现代医学是否遭遇了“瓶颈期”？各类学科都在向宏观以及微观方向发展，医学也不例外。但我却越来越觉得，医学领域的研究分类越细，成果越多，可用的或者说有用的却越来越少？现在看来，公共卫生领域也存在着同样的问题。基础研究可能会使论文、成果频出，但公共卫生，难道不是一门应用学科，难道不应把重点放在如何把基础研究成果转化为可应用的成果？

笔走至此，似已离题万里。那么说回来罢。其实，公共卫生离我们很近，它存在于我们吃的饭菜、喝的水、呼吸的空气，存在于居住的环境、工作的场所，存在于制度、政策、法律，也存在于每个公共卫生工作者的心里。

注：本文之所以如此主旋律，缘于它是学完某课程后需上交给老师的心得。篇幅所限，不少地方可以拓展开去，暂留日后详谈。

今天下午，千呼万唤始出来的医保卡终于发到了我们手中。搁在以往，我对医疗保险规定什么的并不感兴趣，但这次由于关系到自己的切身利益，并且听说厦门市把大学生列入医保覆盖群体本身在全国也是走在前列的，所以特意找到《厦门市大学生参加城乡居民基本医疗保险实施办法》，认真拜读了一下。
这一读不打紧，读出了一些疑问：

1.一般来说，参加医疗保险（无论是公益性为主的政府主导的基本医疗保险还是附加的商业保险）都应以自愿为前提。但该办法中既未提及自愿性，也未显示出要求强制参保的意思。但实际操作中，学校默认是要求每个人都参保。当然，大多数人不会舍不得那50块钱，但是对于部分贫困学生，是不是应有额外的补贴呢？毕竟在《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）中也提到“各地要采取措施， 对家庭经济困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费及按规定应由其个人承担的医疗费用， 通过医疗救助制度、 家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担”。

2.第三条提及“本市大学生参保的筹资标准如下：（一）参保大学生按每人每年50元的标准缴纳医疗保险费；（二）政府对参保大学生按每人每年190元的标准给予补助。大学生参保所需政府补助的资金，按照高校隶属关系，由同级财政给予安排。”但学校的文件说明是除了自己按每年50元的标准缴费，学校另外给予每人每年59元的补贴，但不知这59元是包含在190的补助之内还是之外？学校是否应该出台一个具体的办法说明呢？

3.第六条提及“大学生参加城乡居民基本医疗保险，以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度，基本医疗保险待遇从7月1日起生效，并按本市未成年人医疗保险规定报销医疗费用”，而我们12月份才缴费取卡，这是否意味着本年度7月1日起至今的医疗费用也可以按本方法规定报销？

4.还是第六条规定“在门诊发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付：（1）医疗费用不满1000元的部分，报销35%；（2）医疗费用在1000元（含1000元）以上，不满5000元的部分，报销45％；（3）医疗费用在5000元（含5000元）以上，不满10000元的部分，报销55％；（4）医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，报销65％。”平心而论，我们大多数时候在门诊治疗，医疗费用都不会超过1000元，这意味着需要自付65%；而加入医疗保险之前，凭学校的公医证在厦大医院看病，基本需自付30%左右的费用。我在这里并不是抱怨医保报销比例低，相反我觉得这是对大学生的优待，因为在城镇居民医疗保险中，门诊1000元以下都是需要自费的。这里想提出的问题是，参加医疗保险后，原有的“公费医疗”是否取消？

Update:
1.据我所知，虽然我们已经拿到了医保卡，但目前卡里没有人民币。
2.原来学校的“公医证”还可以使用，但能使用到何时就未知了。事实上，方案多未必是好事，所以希望改革方案时应该考虑一下现行方案何去何从。
3.学校已给出一些相关的说明文件，学校补贴的59元是在那150元之外的。

来自世界卫生组织的“关于艾滋病毒/艾滋病的10个事实”——

1.艾滋病毒（人类免疫缺陷病毒）感染免疫系统细胞并破坏或消弱其功能。感染造成免疫系统渐进性的衰退，从而破坏人体抵御感染和疾病的能力。艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）系指最晚期的艾滋病毒感染，出现20多种机会性感染或相关癌症中的任何一种即可确定。

2.艾滋病毒可在以下情况中传播：与感染者进行无保护措施的性交（经阴道或肛门）或口交；输入受染的血液；以及合用受染的针头、针管或其它锐器。艾滋病毒也可在妊娠、分娩和母乳喂养期间由母亲传播给婴儿。

3.全世界有3340万人感染艾滋病毒/艾滋病，其中绝大多数生活在低收入和中等收入国家。据估计，在2008年新感染该病毒的人数为270万。

4.艾滋病毒/艾滋病是全世界头号传染病杀手，迄今已造成2700多万人死亡。据估计，每年有200万人死于艾滋病毒/艾滋病。

5.抗逆转录病毒联合化疗（ART）可阻止艾滋病毒在人体内繁殖。如果艾滋病毒停止繁殖，就能够延长人体免疫细胞的寿命并保护人体免于感染。

6.2008年在低收入和中等收入国家中约有400万艾滋病毒检测阳性者能获得抗逆转录病毒治疗（ART）。与2007年相比，治疗普及率上升了36%，而且治疗人数在5年期间增加了10倍。尽管已取得这些进展，ART在全球的普及率仍然很低，在估计需要ART的950万人中仅达到42%。

7.根据2008年的数据，有200多万艾滋病毒/艾滋病感染患儿。这些患儿多数生活在南撒哈拉非洲，由艾滋病毒阳性的母亲在妊娠、分娩或母乳喂养期间将疾病传播给他们。每天估计有1200名儿童新感染艾滋病毒。接受ART的儿童人数从2005年的约7.5万人增加到2008年的27.6万人。

8.母婴传播几乎完全可避免，但预防干预措施的利用率在多数低收入和中等收入的发展中国家仍然很低。然而，已取得了进展。在2008年，感染艾滋病毒的孕妇中有45%服用了抗逆转录病毒药物以预防病毒在母婴间传播，而2004年的比率仅为10%。

9.在2007年，有45万多名艾滋病毒感染者死于结核病。这相当于该年估计的200万艾滋病死亡病例的近四分之一。同时患有艾滋病毒感染和结核病的大多数人居住在南撒哈拉非洲（约占全世界病例数的80%），其中约四分之一在南非。

10.预防艾滋病毒传播的一些关键方法：

• 禁欲，或者采用安全的性行为，例如使用避孕套；
• 接受检测并治疗性传播感染，包括艾滋病毒；
• 避免注射药物，或者在注射时一定要使用新的一次性针头和针管；
• 确保你可能需要的任何血液或血液制品都经过艾滋病毒检测。

新闻背景：云南省昭通市水富县向家坝镇有3个偏僻的村寨，多年来，这里的村民一直过着平静的生活。但最近两年，三个村12名青壮年男子相继去世。生前他们都曾在安徽省滁州市凤阳县官沟乡石英砂厂打工，都患有一种“怪病”。今年3月这一事件被曝光后，当地为400多位曾在安徽石英砂厂打过工的农民工进行了体检，发现有30多例尘肺病人。随后，政府为病重患者提供了免费治疗，并帮助他们索赔。2009年7月，索赔依然没有实质性进展。

医学资料：尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。
尘肺的主要临床表现有：
1、咳嗽 早期尘肺病人咳嗽多不明显，但随着病程的迸展，病人多合并慢性支气管炎，晚期病人多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。咳嗽与季节、气候等有关。
2、咳痰 咳痰主要是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的。一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色粘稠状或块状。常不易咳出。
3、胸痛 尘肺病人常常感觉胸痛，胸痛和尘肺临床表现多无相关或平行关系。部位不一，且常有变化，多为局限性。一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。
4、呼吸困难 随肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积减少，通气/血流比例失调，呼吸困难也逐渐加重。合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度。
5、咯血 较为少见，可由于呼吸道长期慢性炎症引起粘膜血管损伤，痰申带少量血丝；也可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而使血量增多。
6、其它 除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状。

(pic via，图片位于picasa，可能无法显示)
健康人的肺本来是柔软的粉红色的组织（当然，这是理想状态，事实上在这个污染如此严重的世界里，一直保持粉红也是挺难的），吸入少量的粉尘，人体自有一套免疫清除措施把这些坏东西排出去，但是长时间大量的接触有害粉尘，sorry，你的肺就会从粉粉嫩嫩的红色变成可怕的黑色（吸烟者也是如此，烟雾中的有害粉尘并不少，所以常年吸烟的人的肺也是黑黑的），并且会发生纤维化、形成结节（这两种情况出现的概率大小主要有粉尘性质决定）。其实用最朴素的想法也能理解，这么多小粉尘积在一起，慢慢融合，形成石块，塞满肺泡和支气管，肺也就over了。什么咳嗽咳痰、胸痛咯血、呼吸困难，一样也不难想到。事实上，呼吸系统相关疾病基本上也就这么几种常见症状而已。

尘肺的可怕之处在于其进展性。即使脱离了粉尘环境，病情也会一直恶化下去（不排除少数停止进展的可能，但一般不会好转）。所以患了尘肺病，严重影响生活质量，最后常因肺心病、呼吸衰竭等并发症而死亡，目前尚无特效药物治疗。对于此类疾病，一向是公共卫生关注的重点，这时一、二级预防显得尤为重要。况且，尘肺病是危害我国工人健康的最严重的职业病，尤以煤炭系统（煤工尘肺）为重——常见到煤矿爆炸事件吧，虽然那也够骇人的，但没爆炸的煤矿，不代表它安全哪！ 每年尘肺病给国家造成的直接经济损失达80亿元，同时在国内外还造成不良的政治影响。

在这次事件中，赔偿难的原因一是因为水富农民工在安徽打工没有用工合同、工作记录，更没有入职体检；二是他们打工的企业都是一些小作坊，事发后全部关闭。如此一来，职业史无法确认，职业卫生现场调查无法进行，根本无法诊断为法定职业病。

悲剧令人扼腕，但也让人警醒，显然：

• 对各种职业病的宣传工作，CDC应当做的更到位；
• 对这类不合法的作坊，政府应予严加管理、处置甚至拆除；
• 打工者/求职人员要有法律意识，签订劳动合同时要谨慎仔细；同时也要有一定医学常识，知晓如何保护自己，避免患上职业病。

今天早上查完房后，和Dr.R闲聊，收获不小。

• 学习医学基础课和专业课的时候，是纵向，每一种病的病因、发病机制、临床症状和体征、辅助检查、诊断、治疗、预后，一条一条列在书上；而上了临床，就要锻炼横向思维了，因为病人不可能告诉你他得了什么病，只能告诉你症状。
• 例如“胸痛”这个症状，你听到之后应该做怎样的考虑?可能是骨骼肌肉损伤，可能是肺部疾病造成的，也有可能是心血管系统的原发病引起的，这就需要你去体格检查、辅助检查、实验室检查，然后一项一项排除，最后才能确诊。
• 无法确诊的疾病，就重不就轻。重了顶多说你杞人忧天，但轻了却可能害人性命。
• 书要读，但不是死记硬背。大家都说心音很难分辨，确实如此。举个例子，动脉导管未闭的心音情况就很复杂，但不要死记。一点一点来捋顺:早期主动脉压大于肺动脉压，持续左向右分流，可以听到收缩、舒张期的持续杂音；随病情发展，肺动脉压增加但仍小于主动脉压时，可能只听到收缩期杂音；继续发展，主动脉压等于肺动脉压时，就听不到杂音；而当肺动脉压超过主动脉压时，听到的则为舒张期杂音。
• 有些特殊的体征，你看书看一万遍也不知道咋回事，但亲眼见一回，或许一辈子都会记得。

我的一些感想：

• 会思考才会学习，我以前或许夸大了记忆力在医学学习上的重要性。这个世界上，一切事物间都有联系，直接的，间接的，只有思维能把它们联系在一起。
• 亲身体会的滋味很重要，它能强化你的记忆100倍。
• 医生其实是很考验人的思考能力的职业。一个好医生就是一个福尔摩斯，一个极细小的线索都可能成为“破案”的关键，就看你观察仔不仔细，考虑全不全面。

时隔XX天之后，我终于又有空在WP后台敲键盘，以纪念人生中第一次实习。
（插一个发现，原来blog荒废的越久，spam攻击得越频繁。短短半个月里Akismet拦截的spam数量已经超过之前大半年的。另外，我在众多的spam中发现比较独特的一条，不含sex、online casino等关键字，主题如下图，这让我开始YY：难道spam机器人也发现本博和医学有关?诶，我真是有够无聊的。）
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今次首先轮转到的是心血管内科+老年科（也就是“老年干部专用科”），目前病号不多，清闲的浑身不自在。八点开始交接班，主任上位坐，其余人员依次排开，跟电视里演的一样。上午跟着Dr.R查了他手上仅有的三个病人，一个自觉心前区疼痛，但未有足够依据诊断（鉴于其为老干部家属，且有多次类似入院经历，考虑为“习惯性住院症”）；一个慢支伴COPD、肺心病且曾有结核病史——也是唯一真正有“病”的人；另一个为结肠息肉切除后，复查肠镜的离休干部——住着挺高级的病房，然后听他传授了冠心病的诊断大法（其实书上都有，但我很佩服他脱口而出、侃侃而谈的境界），接下来的2个半小时，在发呆和无所事事中度过。。。于是我决定，明天带本杂书去打发时间。
其实，虽然在班比较清闲，但还是要遵守规定的上下班时间的——实习生的十小时在班制：A.M.8:00-12:00;P.M.2:30-5:30;晚上7:00-10:00。我之所以这么晚还要爬上来写篇东西，还因为今天是12月1日——世界艾滋病日。每年艾滋病日的活动都可谓越搞越热闹，但我不知道真正起到的作用有多少。就如我上面提到的肺结核患者，其实本可以治愈的，但是他服用了一个月的药后，不遵医嘱自行停药而导致复发，所以说，普及医学常识任重而道远哪!