所谓FDC，是Fixed-dose combination的简称。可能有人会问，Fixed-dose combination是神马东东？从字面上理解，就是固定剂量复合制剂喽。在结核病的治疗中，一线药物包括异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），标准的治疗方案都是多药联用。这样就出现了一个问题，病人每天需要吃的药太多了，有可能发生误服的情况，更可能造成治疗依从性下降。

WHO从上世纪90年代开始就推荐使用固定剂量复合制剂（FDCs），因为它能预防单一药物治疗引起的耐药；同时由于剂量建议更为直接，处方错误发生的可能性减小，根据患者体重进行剂量调整也更为方便；由于服用药片减少，也能提高患者的依从性。看上去似乎非常合情合理，但是令人奇怪的地方在于，抗结核药物的固定剂量复合剂的使用依据并没有被系统评估过，也就是说是缺少证据证明或至少是证据有限的。在这种情况下，WHO还极力推荐，不可谓不奇怪。

事实上，已经有一项由Union牵头的多中心试验旨在评估四药固定复合制剂与单药在初治涂阳病人的治疗中在效力、可接受度以及毒性方面的差异，研究结果于今年4月发表在JAMA上。

该临床试验叫做——Study C。写到这里，了解我的人一定知道，我所好奇的，绝不是这临床试验是怎么操作或结果如何，而是——它为神马会有这样一个特别的名字？！

但可惜的是，经过本大师的不懈努力，最终没能把八卦八出来。最可能的原因，据我猜测，大概就是依字母排序呗，因为Union之前还有过一个Study A的试验；至于为神马没有Study B，也许东西方文化对B的认识达成了一致，觉得有点二？

好吧，本来可以写成严谨的学术科普文的，硬是被我掰了个乱七八糟。其实更深层的原因，是我没看懂那篇满载成果的paper。神马非劣性试验，神马noninferiority margin，统统滚一边去吧！

某人幼小的心灵遭受重创后终于语无伦次，破罐破摔了…对不住观众了啊…

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首先，通过对N集内容的总结，我归纳出一个flow-chart：

然后，以第一集为例，详细探讨一下流程图中无法具体说明的细节：


可以看到，接到直升机救援的请求时，飞行医生和调度员是可以同时听电话的。飞行医生了解现场情况，而调度员开始全面进行调度工作。


直升机出发以后， 调度员通过GIS系统，为飞行员提供事故地点周围信息，建议降落地点。

与此同时，医生可以通过机上的通讯系统与现场保持联系，获取最新进展。

调度员为医生提供周围医院信息，方便医生判断将伤员送往哪家医院。

决定了目的医院后，事先联系，做好必要准备。



目的医院医务人员做好接收病人的准备

在整个流程中，最难处理的就是飞行过程的这段时间。这是一个多方交流、协调的过程，而调度中心在里面起了很重要的作用。无缝连接的通讯系统、GIS等是硬件保障，而飞行医师、调度员、现场消防队员以及急救中心的待命医生之间的配合才是确保“抢在死神前面”的法宝。
————————————————
关于日本急救直升机体系的现状，可参考该篇文献了解。文中的两个细节打动了我：一是“据统计，自收到出航请求至急救直升机离地，日本全国平均时间为3.79min”，二是“被救助者只需支付用于自身治疗的医疗费用，不需支付飞行费用。”

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左侧的社会保障制度根本不成形，家庭抚养如何过渡到社会抚养？“使老有所终，壮有所用， 幼有所长，鳏寡孤独废疾者皆有所养”，终究太理想了。（因79岁脑梗塞复发的外婆入住咱家，一时无聊想太多而作）

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说实话我挺同情媒体的，因为体制内的关系无法挖掘有“内涵”的新闻，于是只能找一些不痛不痒的话题，吸引老百姓的眼球。无疑，医患关系题材很符合要求，媒体朋友们能写出看似“探讨到深层次问题”的文章，并且可以成功地将老百姓的怒火引向医院和医生。

本次事件有两个争论点：一、产妇的肛门是被缝上了，还是如医院所说，助产士给她做了个免费痔疮手术？二、助产士是否向家属索要红包？第一个问题应由卫生砖家解答，而深圳市卫生与人口计生委通报了初步调查情况，认为助产士张某并未缝产妇肛门，而是进行了肛门痔疮止血。可惜由于砖家在人民心中已无公信力可言，大家都不相信砖家们的话，认为绝对“有黑幕，有勾结”，这也是无可奈何的事。至于是否索要红包，这更是难查，因为在场人就是他们双方，公说公有理，婆说婆有理。在没有确实的证据前，谁也不能断定。当然，就算以上问题没有最终解决，助产士同志仍是犯了板上钉钉的大错：知情不报，越俎代庖。不过，我个人还是十分钦佩这位助产士的，她还当什么助产士啊，直接上手术台做“一助”、“二助”都行！

遇上这么一个事件，媒体们高兴了。“产妇未给红包遭缝肛门报复”，多么劲爆的标题啊！请问记者同志，你写报道的时候看了人产妇的肛门了吗？确实缝上了吗？有没有痔疮呢？什么，没看，那你瞎写个什么劲儿啊！不是反对你们写，而是请你们写的时候首先注意新闻的真实性，这一点难道还需要外行来提醒你们吗？

作为一个非临床专业的医学生，我很庆幸当初没因为一时冲动而转到临床去。面对如此恶劣的医疗环境，难怪中国近6年来，有近100万人通过执业医师考试，而通过考试却不注册的人数，竟然高达40万（通过医师资格考试后，必须注册才能从事临床执业）！

说着说着可能又要重弹“医患关系为何如此不和谐”的老棉花了，08年的时候我曾不知天高地厚地胡扯过一回，如今我不愿意空口说大话，而是分享一些亲身经历吧：

• 在外科实习的时候，实习生的主要任务包括换药、拆线、拆引流管、上台当“三助”乃至“四助”。就拆线这一项，病人多的时候，足够我忙一上午。每次拆线前须到无菌室备料（包括拆线盆、消毒棉、消毒纱布、镊子、剪刀），但是剪刀大概算是比较贵的物料，所以统一由护士保管，因此备料时寻找不到这些“天使”是常有的事。那怎么办？病人可没有耐心等你慢慢找护士。后来师兄师姐们传授给我们“针头大法”，说白了，就是利用注射针头前端的锋利处（可能就1mm左右）割断手术线。其实这种方法是很危险的，如果操作不慎，可能会刮破病人皮肤，引起感染。但我们有什么办法？形势所逼啊。
• 在呼吸内科的时候，我的指导老师是一个也才本科毕业不久（还未取得执业医师资格，按理说是不能独立诊断开处方的，不过我敢说这种情况在很多医院屡见不鲜）的年轻人。一天轮到她值班，中午她去了其他科会诊（该院的规定是，谁值班谁去接当天的会诊单），不料她的某个CA病人突发紧急状况，生命危在旦夕。要不是那天我正好提前去上班，碰到家属求援，赶紧通知她回来处理，后果不堪设想。当时还未到正式上班时间，办公室里空无一人。这事按理说是指导老师的责任，但她还委屈呢：不去会诊要受罚，去会诊吧，结果又出了这档事……而在呼吸内科，由于危重病人多，值班医生往往整夜都不能睡，随时待命抗击死神。

如此事例可以信手拈来。我觉得，除去一些道德沦丧不能称之为人的，大部分医生是有良心的，有人性的，不会动不动报复，动不动害人。可能大部分医疗事故的责任在于医方，但他们绝不会是刻意的。即使医学发展到今天，医生对于大部分疾病还是一筹莫展，更不敢夸口说“治愈”。一个肾衰竭的病人，内科医生可能建议他终身透析，外科医生可能建议他肾移植，两者有利有弊，均不能保证100%有效；不是说什么你没熟人医生就要你手术，你找了熟人就可以避免手术。至于收红包、拿回扣，也不是表面上看的那么简单。

写这些无意为医院或医生辩解，我只想表达：在这个时代，真相很难追寻。

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如你所见，我的“工作”就是等待门诊接收的SA病人，让她们填写我绞了几天脑汁编出来的调查表，而这一切，是为了我那一辈子一次的本科毕业论文。

然而，事情发展总是在我意料之外——

还没把凳子坐热，一个老爷爷探头进来，“医生啊，请问对面的雾化室怎么没人啊？”
我：啊？没有护士在吗？可能还在开早会吧。
爷爷：我前两天来也是这样，都八点十分了！！
我：……

老爷爷走后没多久，正当我努力适应着走廊外嘈杂的说话声和婴儿的哭闹声时，一位年轻女士踏进门槛。
女子：您好，我想问一下怎么才能尽快挂上号看病啊，我都来了三次了还没看上。
我：如果您希望节省时间的话可以先预约的。
女子：我之前咨询过了，预约也要专门抽出时间来一次，不是你今天来就可以预约，而且预约上了还要等通知，还得再来一次。如果我现在去挂号，今天上午能排到我吗？
我：这个…我也说不清，看今天候诊室这阵势，早上又得排到十二点半了吧。
女子：看个病咋这么难呢？
我：……

也许是护士站的护士太忙了，过往人群看到我这里闲着，就会纷纷进来问话。这不，又一中年男子上门了。
男子：医生，能不能帮我看看这化验单？
我（接过来）：恩，都是阴性啊，正常。
男子：这个XX抗体是什么啊？
我（糟糕，我也不知道，真的没在书上见过）：呵呵，我也不知道诶。你去问问隔壁的医生好了。
男子：你不是医生吗？隔壁现在没人，要不我也不会跑过来这边啊。
我：我确实不是医生。这样，你看看每个项目右边不是都有参考区间嘛，基本上在区间内的就表示正常啦。
男子：哦。那我还想问问，我老婆要做优生优育检查，应该做哪些项目？
我：这个你得问计划生育科的医生了。
男子：计划生育科在哪？
我：205、206、207都是。对面的隔道里左转就是。
男子：谢谢医生。
我：……

一天下来，我听到了无数声“医生”（虽然我不是医生），收到了无数声“谢谢”。我想我终于理解了为何特鲁多要在他的墓碑上刻下：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。

我严重建议，医院方面应增设一职位：综合咨询师。功能嘛，相当于江湖百晓生。我看到了这方面强大的市场需求，如此一来，既满足了人民群众的需要，又缓解了部分就业压力，一箭双雕。

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然后，我开始把眼光投向了历史。历史虽然无法被改变，但可以诉说。黄仁宇先生在写作《万历十五年》时提出了“大历史（macro-history）”的概念，此君主张利用归纳法将现有史料高度压缩，构成简明而前后连贯的纲领，然后在与他国史比较的基础上加以研究。这是一种宏观的、站在高处看问题的思路。我觉得，看待公共卫生亦应如此。医学初生之际，公共卫生已伴随左右，只不过彼时还零零散散不成体系；及至后来从医学中分离出来形成独立学科不过百年，但此中情形，常人不难想象：医学之父希波克拉底在遥远的上古时代就已意识到水、空气、地点、饮食等多种因素均会影响人的健康；古罗马在公元前5世纪就已建造起相当完善的水管供水系统；当14世纪整个欧洲陷入黑死病制造的恐慌时，聪明的法国人发明了粗糙的检疫制度；而统计学和流行病学的起源和发展，让我们能够科学地掌握群体情况。这一切的一切都说明了一点：随着技术的进步，公共卫生体系的范畴也在逐渐扩大。渐渐地，有了所谓医疗系统，有了所谓疾病监测系统，有了所谓卫生立法机制……所有这些，一点一点完善了公共卫生。

也许，我们是幸运的。在误打误撞进入预防医学专业，懵懵懂懂不知公共卫生为何物之际，我们的祖国大地上，正接二连三的有公共卫生事件发生。03年SARS席卷全国留下的阴影还未散去，禽流感、手足口、甲型流感便接踵而至；这边吉化爆炸处理不当致松花江污染，那边太湖蓝藻大爆发；人们尚在埋怨黑心商贩竟把奶粉作假，不料行业潜规则原是往里加三聚氰胺。公共卫生突发事件从未像现在这样热衷扎堆，好像一夜间我们知道了“公共卫生”这个概念，然后第二天发现，原来公共卫生无所不在。事实上，我们不过在走别人走过的老路：100年前，美国的厄普顿·辛克莱、卡森等估计从未料到他们的作品《屠场》、《寂静的春天》会引起如此大的反响，更促成了FDA、EPA的成立；50年前，日本在战后高速发展之际，接连出现一系列怪病（后来大家所称的水俣病、痛痛病等），在世界八大坏境公害事件中占了四席之多……事实上，公共卫生事件的不断增多，一方面是经济、社会发展带来的不良副产物，一方面也是由于体制的透明度不断增加。而这，正呼应了维寇的观点——公共卫生的历史是不断地重新定义“不能接受的”的记录。社会对各种健康问题在不同时空条件下作出不同反应取决于这些问题是否超越当时社会的容忍程度，当健康问题从社会“可容忍状态”转变为“不能接受的”状态，社会就会采取集体行动，作出公共卫生反应。那么，从生活中，我所认识到的公共卫生，可以一句话概括：凡是涉及人的健康的领域都是公共卫生的研究内容。我一直认为，五年的学习最终应把我们培养成对各类健康议题具有敏感度与行动力的公卫人。

很久之前我看过一本《无效的医疗》，作者本意在批判过度医疗的坏处，但里面提到的一个细节让我思考了一些问题。英国社会医学家托马斯·麦奎恩得出这样研究结论：肺结核的消退约有92%是归因于生活状况改善，而抗生素应用只占8%。抗生素可算20世纪医学界最轰动的发明之一，难道说现代医学真的不像一般人所想的那么具有影响力？从那时起，我开始意识到公共卫生的强大力量。现代医学是否遭遇了“瓶颈期”？各类学科都在向宏观以及微观方向发展，医学也不例外。但我却越来越觉得，医学领域的研究分类越细，成果越多，可用的或者说有用的却越来越少？现在看来，公共卫生领域也存在着同样的问题。基础研究可能会使论文、成果频出，但公共卫生，难道不是一门应用学科，难道不应把重点放在如何把基础研究成果转化为可应用的成果？

笔走至此，似已离题万里。那么说回来罢。其实，公共卫生离我们很近，它存在于我们吃的饭菜、喝的水、呼吸的空气，存在于居住的环境、工作的场所，存在于制度、政策、法律，也存在于每个公共卫生工作者的心里。

注：本文之所以如此主旋律，缘于它是学完某课程后需上交给老师的心得。篇幅所限，不少地方可以拓展开去，暂留日后详谈。

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1.一般来说，参加医疗保险（无论是公益性为主的政府主导的基本医疗保险还是附加的商业保险）都应以自愿为前提。但该办法中既未提及自愿性，也未显示出要求强制参保的意思。但实际操作中，学校默认是要求每个人都参保。当然，大多数人不会舍不得那50块钱，但是对于部分贫困学生，是不是应有额外的补贴呢？毕竟在《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）中也提到“各地要采取措施， 对家庭经济困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费及按规定应由其个人承担的医疗费用， 通过医疗救助制度、 家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担”。

2.第三条提及“本市大学生参保的筹资标准如下：（一）参保大学生按每人每年50元的标准缴纳医疗保险费；（二）政府对参保大学生按每人每年190元的标准给予补助。大学生参保所需政府补助的资金，按照高校隶属关系，由同级财政给予安排。”但学校的文件说明是除了自己按每年50元的标准缴费，学校另外给予每人每年59元的补贴，但不知这59元是包含在190的补助之内还是之外？学校是否应该出台一个具体的办法说明呢？

3.第六条提及“大学生参加城乡居民基本医疗保险，以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度，基本医疗保险待遇从7月1日起生效，并按本市未成年人医疗保险规定报销医疗费用”，而我们12月份才缴费取卡，这是否意味着本年度7月1日起至今的医疗费用也可以按本方法规定报销？

4.还是第六条规定“在门诊发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付：（1）医疗费用不满1000元的部分，报销35%；（2）医疗费用在1000元（含1000元）以上，不满5000元的部分，报销45％；（3）医疗费用在5000元（含5000元）以上，不满10000元的部分，报销55％；（4）医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，报销65％。”平心而论，我们大多数时候在门诊治疗，医疗费用都不会超过1000元，这意味着需要自付65%；而加入医疗保险之前，凭学校的公医证在厦大医院看病，基本需自付30%左右的费用。我在这里并不是抱怨医保报销比例低，相反我觉得这是对大学生的优待，因为在城镇居民医疗保险中，门诊1000元以下都是需要自费的。这里想提出的问题是，参加医疗保险后，原有的“公费医疗”是否取消？

Update:
1.据我所知，虽然我们已经拿到了医保卡，但目前卡里没有人民币。
2.原来学校的“公医证”还可以使用，但能使用到何时就未知了。事实上，方案多未必是好事，所以希望改革方案时应该考虑一下现行方案何去何从。
3.学校已给出一些相关的说明文件，学校补贴的59元是在那150元之外的。

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来自世界卫生组织的“关于艾滋病毒/艾滋病的10个事实”——

1.艾滋病毒（人类免疫缺陷病毒）感染免疫系统细胞并破坏或消弱其功能。感染造成免疫系统渐进性的衰退，从而破坏人体抵御感染和疾病的能力。艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）系指最晚期的艾滋病毒感染，出现20多种机会性感染或相关癌症中的任何一种即可确定。

2.艾滋病毒可在以下情况中传播：与感染者进行无保护措施的性交（经阴道或肛门）或口交；输入受染的血液；以及合用受染的针头、针管或其它锐器。艾滋病毒也可在妊娠、分娩和母乳喂养期间由母亲传播给婴儿。

3.全世界有3340万人感染艾滋病毒/艾滋病，其中绝大多数生活在低收入和中等收入国家。据估计，在2008年新感染该病毒的人数为270万。

4.艾滋病毒/艾滋病是全世界头号传染病杀手，迄今已造成2700多万人死亡。据估计，每年有200万人死于艾滋病毒/艾滋病。

5.抗逆转录病毒联合化疗（ART）可阻止艾滋病毒在人体内繁殖。如果艾滋病毒停止繁殖，就能够延长人体免疫细胞的寿命并保护人体免于感染。

6.2008年在低收入和中等收入国家中约有400万艾滋病毒检测阳性者能获得抗逆转录病毒治疗（ART）。与2007年相比，治疗普及率上升了36%，而且治疗人数在5年期间增加了10倍。尽管已取得这些进展，ART在全球的普及率仍然很低，在估计需要ART的950万人中仅达到42%。

7.根据2008年的数据，有200多万艾滋病毒/艾滋病感染患儿。这些患儿多数生活在南撒哈拉非洲，由艾滋病毒阳性的母亲在妊娠、分娩或母乳喂养期间将疾病传播给他们。每天估计有1200名儿童新感染艾滋病毒。接受ART的儿童人数从2005年的约7.5万人增加到2008年的27.6万人。

8.母婴传播几乎完全可避免，但预防干预措施的利用率在多数低收入和中等收入的发展中国家仍然很低。然而，已取得了进展。在2008年，感染艾滋病毒的孕妇中有45%服用了抗逆转录病毒药物以预防病毒在母婴间传播，而2004年的比率仅为10%。

9.在2007年，有45万多名艾滋病毒感染者死于结核病。这相当于该年估计的200万艾滋病死亡病例的近四分之一。同时患有艾滋病毒感染和结核病的大多数人居住在南撒哈拉非洲（约占全世界病例数的80%），其中约四分之一在南非。

10.预防艾滋病毒传播的一些关键方法：

• 禁欲，或者采用安全的性行为，例如使用避孕套；
• 接受检测并治疗性传播感染，包括艾滋病毒；
• 避免注射药物，或者在注射时一定要使用新的一次性针头和针管；
• 确保你可能需要的任何血液或血液制品都经过艾滋病毒检测。

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医学资料：尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。
尘肺的主要临床表现有：
1、咳嗽 早期尘肺病人咳嗽多不明显，但随着病程的迸展，病人多合并慢性支气管炎，晚期病人多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。咳嗽与季节、气候等有关。
2、咳痰 咳痰主要是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的。一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色粘稠状或块状。常不易咳出。
3、胸痛 尘肺病人常常感觉胸痛，胸痛和尘肺临床表现多无相关或平行关系。部位不一，且常有变化，多为局限性。一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。
4、呼吸困难 随肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积减少，通气/血流比例失调，呼吸困难也逐渐加重。合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度。
5、咯血 较为少见，可由于呼吸道长期慢性炎症引起粘膜血管损伤，痰申带少量血丝；也可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而使血量增多。
6、其它 除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状。

(pic via，图片位于picasa，可能无法显示)
健康人的肺本来是柔软的粉红色的组织（当然，这是理想状态，事实上在这个污染如此严重的世界里，一直保持粉红也是挺难的），吸入少量的粉尘，人体自有一套免疫清除措施把这些坏东西排出去，但是长时间大量的接触有害粉尘，sorry，你的肺就会从粉粉嫩嫩的红色变成可怕的黑色（吸烟者也是如此，烟雾中的有害粉尘并不少，所以常年吸烟的人的肺也是黑黑的），并且会发生纤维化、形成结节（这两种情况出现的概率大小主要有粉尘性质决定）。其实用最朴素的想法也能理解，这么多小粉尘积在一起，慢慢融合，形成石块，塞满肺泡和支气管，肺也就over了。什么咳嗽咳痰、胸痛咯血、呼吸困难，一样也不难想到。事实上，呼吸系统相关疾病基本上也就这么几种常见症状而已。

尘肺的可怕之处在于其进展性。即使脱离了粉尘环境，病情也会一直恶化下去（不排除少数停止进展的可能，但一般不会好转）。所以患了尘肺病，严重影响生活质量，最后常因肺心病、呼吸衰竭等并发症而死亡，目前尚无特效药物治疗。对于此类疾病，一向是公共卫生关注的重点，这时一、二级预防显得尤为重要。况且，尘肺病是危害我国工人健康的最严重的职业病，尤以煤炭系统（煤工尘肺）为重——常见到煤矿爆炸事件吧，虽然那也够骇人的，但没爆炸的煤矿，不代表它安全哪！ 每年尘肺病给国家造成的直接经济损失达80亿元，同时在国内外还造成不良的政治影响。

在这次事件中，赔偿难的原因一是因为水富农民工在安徽打工没有用工合同、工作记录，更没有入职体检；二是他们打工的企业都是一些小作坊，事发后全部关闭。如此一来，职业史无法确认，职业卫生现场调查无法进行，根本无法诊断为法定职业病。

悲剧令人扼腕，但也让人警醒，显然：

• 对各种职业病的宣传工作，CDC应当做的更到位；
• 对这类不合法的作坊，政府应予严加管理、处置甚至拆除；
• 打工者/求职人员要有法律意识，签订劳动合同时要谨慎仔细；同时也要有一定医学常识，知晓如何保护自己，避免患上职业病。

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• 学习医学基础课和专业课的时候，是纵向，每一种病的病因、发病机制、临床症状和体征、辅助检查、诊断、治疗、预后，一条一条列在书上；而上了临床，就要锻炼横向思维了，因为病人不可能告诉你他得了什么病，只能告诉你症状。
• 例如“胸痛”这个症状，你听到之后应该做怎样的考虑?可能是骨骼肌肉损伤，可能是肺部疾病造成的，也有可能是心血管系统的原发病引起的，这就需要你去体格检查、辅助检查、实验室检查，然后一项一项排除，最后才能确诊。
• 无法确诊的疾病，就重不就轻。重了顶多说你杞人忧天，但轻了却可能害人性命。
• 书要读，但不是死记硬背。大家都说心音很难分辨，确实如此。举个例子，动脉导管未闭的心音情况就很复杂，但不要死记。一点一点来捋顺:早期主动脉压大于肺动脉压，持续左向右分流，可以听到收缩、舒张期的持续杂音；随病情发展，肺动脉压增加但仍小于主动脉压时，可能只听到收缩期杂音；继续发展，主动脉压等于肺动脉压时，就听不到杂音；而当肺动脉压超过主动脉压时，听到的则为舒张期杂音。
• 有些特殊的体征，你看书看一万遍也不知道咋回事，但亲眼见一回，或许一辈子都会记得。

我的一些感想：

• 会思考才会学习，我以前或许夸大了记忆力在医学学习上的重要性。这个世界上，一切事物间都有联系，直接的，间接的，只有思维能把它们联系在一起。
• 亲身体会的滋味很重要，它能强化你的记忆100倍。
• 医生其实是很考验人的思考能力的职业。一个好医生就是一个福尔摩斯，一个极细小的线索都可能成为“破案”的关键，就看你观察仔不仔细，考虑全不全面。

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苏轼 《仇池笔记·延年术》：“公卿尊师之者甚众，然卒亦病，死时中风搐搦，但实能黄白。”
李时珍 《本草纲目·木一·杉》：“ 元和十二年二月得脚气，夜半痞絶，脇有块，大如石，且死，困不知人，搐搦上视。”

Via 汉典
最后，我想起了一句话，For learning medicine,the things out of medicine make a difference.(汝果欲学医，功夫在医外。)其实与此事无干，但这句话实在不错，嘿嘿。

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媒体，请报道真相

医患关系的恶化进程中少不了媒体的“催化”。我国的媒体一向跟风，有一点风吹草动立马能写得草木皆兵。当然不是指所有媒体，但的确相当大一部分做不到公正客观，或者说能讲清楚事情的真相。
以前段时间我关注过的“柏林心”事件为例，这件事到现在也没有给出一个结果。报道已经不止一次，但两方的说法差别甚大，让人实在摸不着头脑。虽然我个人的态度是倾向于病患一方，但刘中民既已“千夫所指”，为何仍能保留院长宝座?难道ccav也这么没权势?完全不像以往的作风啊。也许真相真的“已经距离得我们越来越远，有点事不关己”?
(未完待续)

注:写着写着越来越发现思路的不清晰，看问题太表面化，而且缺少资料来说明。果然没有输入就没有输出。又或许医患关系这个题目于我而言实在太大。
最近在听课的过程中，老师总会时不时地提到一些活生生的例子，给我的总体印象是——医生甚至更怕病人。但恰恰这些事例可以引人深思，作为很好的素材，以继续这个系列。

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作为医学生，我比普通患者多了在医院“内部”的体验，但同时我也是普通人，受到过看病难，遭冷眼的待遇；医患关系的恶化在近十年中愈演愈烈，大有一发不可收拾之势，尽管无数的人挖出了无数潜在的原因，尽管医改进行了一轮又一轮，但目前的紧张形势看起来没有得到任何缓解。
“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，医生说收入低，风险高，患者说看病难，看病贵，运气不好的甚至“白白送了命”。在医患间没有沟通的表面下，到底隐藏着多少暗流汹涌?

What’s the number of inhabitants per doctor in China?
EuroRSCG曾做过一个广告创意，从下面的图中可以看到中国的人均医生拥有数量在世界的位置:

中国地大物博，人口更不是一般的多。众多的社会问题，都可以归结到人口上。试想平均一个医生需要负责约950个病人，考虑到地区差异的因素，实际情况肯定更糟。然而人口问题无法解决，可用的措施应该只有提高医生的数量。在这样的情形下，在中国大学扩招的大背景下，医学教育质量大大下降，甚至有“中国医学神圣殿堂”之称的协和也不例外（讴歌所著的《协和医事》中有过介绍）。长此以往无疑会形成恶性循环，医生的水平每况愈下——医患纠纷变多，医患关系紧张——下面众多的见习、实习医生得不到锻炼——医技进一步下降。哇，好像休克失代偿期血压进行性下降!

为何抗生素、激素使用率、剖宫产率…居高不下?
在不同的科室，大概都有不同的“某某率”居高不下。
因为糖皮质激素几乎“万能”，发热、皮肤病、甚至很多不明原因的疾病，糖皮质激素一上，几乎立杆见“效”；但是效果的背后是一大串的不良反应：免疫力下降，股骨头坏死…那为何还要用?因为如果一个上呼吸道感染需要一周痊愈，患者就会觉得你医生无能；市场经济下，上帝一发怒，医院抖三抖。
自从有了剖宫产，顺产的越来越少：产妇稍微一喊痛，剖；产程中稍有异常，剖；剖，剖，剖，产科的法宝!妇产科的LYR透露，她们科会用产钳的人已经寥寥无几。为什么这么热衷剖?因为安全，两条命捏在手里，其实不容一点闪失。只是可怜了孕妇朋友，也许并不需要剖宫的，结果还是免不了挨一刀。另一方面，时间就是金钱，一个顺产的时间，不知可以做多少剖宫产了，为了赚钱，何乐而不为?

谁该为自我保护性医疗买单?
患者：为啥我一个感冒，要开这么多检查?一个小病就要花两三百，再也不敢到医院看病了。
医生：你以为我愿意?万一你其他地方有毛病，赶明儿来告我漏诊，我可是跳到黄河洗不清。

患者：手术前签这么多保证书，我啥也不懂，看得人怪害怕的。
医生：这也没办法，我要少考虑一条术后并发症，吃亏的就是我了。

钱，痛苦，甚至生命，就在因为举证责任倒置导致的自我保护性医疗中流失了。

(未完待续)

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配方奶粉——特殊在哪里?
很凑巧的是，最近在上《儿科学》，更凑巧的是，讲到了配方奶粉，不然，我对这个概念也是一无所知（比许多妈妈们要差的远了）。
配方奶粉，是以牛乳为基础的改造奶制品，是宏量营养素成分尽量“接近”于人乳，使之适合于婴儿的消化能力和肾功能；添加一些重要的营养素，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖；强化婴儿生长时所需的微量营养素，如核苷酸、VitA、VitD、铁、锌等。
为何BABY不能直接喝牛奶呢?这是由于牛乳的成分并不适合婴儿：
1.牛乳中的乳糖含量低于人乳；
2.宏量营养素比例不当，比如牛乳蛋白质以酪蛋白为主，酪蛋白易在为重形成大凝块；脂肪颗粒大，难消化；含磷高，影响钙的吸收；等等。（当然这些相对婴儿来说，他们身体各方面还未发育完全，机能无法与成人相比）。
3.牛乳含较多矿物质，对婴儿肾脏有潜在损害；
4.缺乏免疫因子——这是为何提倡母乳喂养的原因。无论配方奶粉成分如何接近母乳，免疫成分使得母乳成为不可替代的第一选择。
以上的解释或许太枯燥了，来个比较表，清楚说明一切：

注：牛乳与人乳宏量营养素产能比（100ml）
综上，所谓配方奶粉可算是“母乳”的一种替代品，当母亲由于种种原因无法对宝宝进行母乳喂养时，配方奶粉是首选。

配方奶粉需要喝多久?
那位年轻妈妈原先准备给孩子吃配方奶吃到3岁，因为国内的美赞臣和雅培的配方奶都做到了7岁以后，使得她形成一种错误的认识：配方奶应该吃到7岁或更久；而对比国内外的网站后，才恍然大悟。那么，孩子吃配方奶究竟应该吃多长时间呢?
书上没有明确的答案。我的理解是，配方奶既然为婴儿而设，婴儿期的年龄段划分是出生至一周岁。那么理论上，1岁以后的孩子应该可以脱离配方奶了，这和我们1周岁左右断奶的传统观念不谋而合。而在FDA的某页资料上，让我找到了一段支持论据：

In general, parents should stop the formula and introduce milk around the time of a baby’s first birthday.

基本上，家长应在孩子一周岁的时候停止配方奶的喂养，引入牛奶。

The milk, however, should be whole milk. Low-fat and skim milk do not have enough fat and calories to supply the nutritional needs of a 1-year-old…At that age, the child is growing so quickly, and the fat is so important for brain and central nervous system development…The recommendation that our daily intake of fat should compose less than 30 percent of our caloric intake does not apply to children under 2 years of age.

这里说的牛奶，是指全奶。低脂或脱脂牛奶无法提供1岁的孩子所需的足够的脂肪及热量。这个阶段的幼儿生长迅速，而脂肪对脑及中枢神经系统的发育尤为重要。每日推荐脂肪摄入量——不超过总卡路里的百分之三十——并不适用于2岁以下的儿童。

New on the market are special toddler formulas that claim to be better than milk. The formulas are good nutritionally,but they’re not necessary. A well-balanced diet with milk and juices would be just as good in a healthy, normally active, normally growing child.

一些新上市的特殊儿童配方奶粉宣称他们比牛奶更好。配方奶粉确实更有营养，但并不是必须的。兼备牛奶和果汁的平衡饮食，对一个健康的、正常发育的孩子来自说不比配方奶差。

现在BABY应该吃什么?
对于1岁以上的幼儿，没什么好担心的，能够提供蛋白质的并不只有牛奶。只要注意合理的膳食安排，孩子健康成长应该不成问题；
1岁以下的婴儿，当然最提倡母乳喂养；无法进行母乳喂养的，联系个乳母（开玩笑 ）或咨询医生吧。

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“Proposed reasons include sedentary lifestyle, obesity increase, processed high-salt diets,” Nelson said. Some children get the stones, because birth defects in the urinary tract put them at risk for urinary obstruction. “Another subset of children is premature infants who form stones related to the medications they require,” he said.

可能的原因包括久坐的生活方式，肥胖儿的增加，高盐饮食。一些孩子患结石是由于尿道先天缺陷所致的尿道堵塞风险增高，另一部分则和早产用药有关。

About 90 percent of kidney stones pass through the urinary tract by themselves within about six weeks with medication, better diet and an increased intake of fluids. But, some need to be removed using procedures such as shock wave lithotripsy, in which high energy shock waves administered from outside the body break the stones into fragments.

在经过6周的药物治疗加上改进饮食、增加液体摄取等辅助措施后，90%的肾结石可通过尿道排出。但仍有一些“顽固分子”需用震荡波碎石术（从体外施加一种高能的震荡波以便把结石震碎）处理。

There’s not much that parents can specifically do to prevent kidney stones in their children, Nelson said. They can encourage their kids to follow an overall healthy lifestyle, which can help reduce the risk. “Eat a balanced diet,” he said. “Drink lots of non-caffeinated liquids. Get exercise.”

家长们能做的是鼓励孩子建立健康的生活方式，平衡饮食，少喝含咖啡因的饮料，加强锻炼，从而减少患病风险。
食品安全路漫漫，绝不仅仅是搞好质量监控体系（但这是首要任务）就完事的，个人食品安全意识的养成，对食品安全知识的了解，也需要走过一段漫长的旅程。

广而告之:了解更多食品安全常识，可登录这里。

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• 3月上旬收治“怪病”患者；
• 3月27日第一例死亡；
• 3月28日第二、三例死亡；
• 3月29日第四、五例死亡；
• 3月31日上报安徽省卫生厅；
• 4月13日卫生部专家抵达阜阳；
• 4月15日当地媒体首次公开“呼吸道疾病”病情；
• 4月23日确诊为肠道病毒EV71感染；
• 4月25日阜阳媒体发布官方消息；

我顿时产生了很多疑问：
短短的3天内出现了5起类似的死亡病例，为何拖至后天才上报？
上报至省卫生厅后，为何时隔两周之后专家姗姗来迟？是省卫生厅故意隐瞒病情，还是卫生部没有引起重视？
专家抵达之后，（由媒体报道可知）给出的竟是“呼吸道疾病”的诊断？（我特意查了一下《微生物学》，虽然关于EV71的介绍确实不多，但也明确提到其可致手足口病，并曾引起过爆发性流行，不知这些专家“专”到哪去了？）
虽然经历了SARS，虽然制定实施了《突发公共卫生事件应急条例》，可是我没有看到什么效果啊。

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